Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a elaborat noul proiect privind Contractul cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate.
Proiectul aduce mai multe noutăţi în acordarea asistenţei medicale, pentru prima dată fiind prevăzut că “furnizorii nu au voie să încaseze sume pentru serviciile medicale acordate prevăzute în pachetele de servicii decontate din Fond şi pentru actele administrative, inclusiv cele necesare acordării serviciilor medicale, pentru care nu este stabilită o reglementare în acest sens“.
În cazul furnizorilor de servicii, medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate au fost introduse obligaţii noi. Astfel, toţi furnizorii trebuie să utilizeze formularul electronic pentru prescrierea substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, de la data de la care acesta se implementează, şi să introducă în sistemul informatic toate prescripţiile medicale electronice off-line şi cele cu regim special unic pe ţară pentru aceste substanţe, în cel mult 30 de zile calendaristice de la data prescrierii.
În prezent, această reglementare era valabilă numai la nivelul asistenţei medicale primare, iar pentru celelalte categorii de prescriptori, termenul până la care trebuie să fie introduse în sistemul informatic toate prescripţiile medicale electronice off-line şi prescripţiile medicale cu regim special unic pe ţară pentru substanţele şi preparatele stupefiante şi psihotrope este ultima zi a lunii în care s-a făcut prescrierea sau cel târziu până la data prevăzută în contractul sau convenţia de furnizare de servicii medicale pentru raportarea lunară a activităţii realizate. De asemenea, ca termen-limită era prevăzută ultima zi a fiecărui trimestru în care s-a făcut prescrierea off-line.
Prin noul proiect a fost introdusă contribuţia personală din partea asiguratului, cu excepţia copiilor cu vârsta între zero şi 18 ani şi a persoanelor beneficiare ale legilor speciale prevăzute de Legea 95/2006, pentru serviciile de înaltă performanţă şi medicină nucleară – RMN, examen la computer tomograf, angiografie şi scintigrafie – din pachetul de bază.
Furnizorii pot să încaseze sumele reprezentând contribuţia personală a asiguratului în limita nivelului maxim stabilit prin norme. Nerespectarea acestei obligaţii va duce la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
Pentru unele servicii medicale paraclinice din pachetul de bază, tarifele care se contractează şi decontează de casele de asigurări de sănătate vor fi negociate de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice.
În ce priveşte asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, proiectul nu mai prevede stabilirea unui număr necesar de medici de specialitate din specialităţile clinice care pot intra în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. În prezent, numărul de medici de specialitate şi numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizaţiilor patronale şi sindicale şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicală ambulatorie pentru specialităţile clinice, reprezentative la nivel judeţean, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui CNAS.
Prin proiect au fost eliminate reglementările privind comisia şi atribuţiile acesteia, pentru creşterea accesului asiguraţilor la servicii medicale, stimularea concurenţei şi dezvoltarea unui mediu concurenţial normal care să încurajeze performanţa şi care să conducă la creşterea calităţii actului medical, potrivit CNAS.
La capitolul asistenţă medicală spitalicească, proiectul prevede că stabilirea zonelor şi a localităţilor deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anumită specialitate – situaţie în care un medic poate acorda servicii medicale spitaliceşti în cadrul a două spitale – se face de către reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi ai direcţiei de sănătate publică. În prezent, acestea sunt stabilite de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai administraţiei publice locale, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului Sănătăţii şi al preşedintelui CNAS.
În cazul spitalizării continue, respectiv a spitalizării de zi, validarea cazurilor în vederea decontării se face de către casa de asigurări de sănătate, cu încadrarea în valoarea de contract, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar.
Şi pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu şi activităţile de transport sanitar neasistat a fost introdusă o nouă condiţie pentru a putea intra în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv implementarea sistemului de urmărire a mijloacelor de transport prin sistemul GPS în termen de 90 de zile de la data intrării în vigoare a noului Contract-cadru. În cazul în care nu este îndeplinită această condiţie în termenul prevăzut, contractul va fi reziliat.
În cazul medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, obligaţia de a deţine documente justificative privind intrările şi ieşirile pentru medicamentele şi materialele sanitare eliberate în baza prescripţiilor medicale raportate spre decontare a fost completată. Astfel, potrivit noilor prevederi, documentele justificative trebuie să fie puse la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate, respectiv CNAS. Aceste documente trebuie să cuprindă tipul şi cantitatea medicamentelor şi materialelor sanitare achiziţionate şi evidenţiate în gestiunea farmaciei şi care au fost eliberate în perioada pentru care se efectuează controlul.
Refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia organelor de control aceste documente justificative se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de drept a contractului de furnizare de medicamente. În situaţia în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanţe între medicamentele şi materialele sanitare eliberate în perioada verificată şi cantitatea achiziţionată, va suspenda contractul de furnizare de medicamente şi va sesiza instituţiile abilitate să efectueze controlul unităţii respective. Prescripţiile medicale on-line se vor păstra de către farmacii şi se vor prezenta casei de asigurări de sanatate doar la solicitarea acesteia.
În noul Contract-cadru este prevăzut şi că, pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fără contribuţie personală din sublista C, secţiunea C1 – pe fiecare cod de boală, respctiv una sau maxim două prescripţii lunar, cu cel mult trei medicamente, cu excepţia triplei terapii pentru hepatitele cronice virale şi cirozele hepatice, unde pot fi prescrise maxim patru medicamente.
Proiectul mai prevede că furnizorii de dispozitive medicale, în afara noilor obligaţii aplicabile tuturor categoriilor de furnizori, au în plus şi o altă obligaţie, respectiv să anunţe, în cel mult cinci zile lucrătoare, casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract, recuperarea de la asigurat a dispozitivului medical după perioada de închiriere la termen sau înainte de termen.